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  Kfz-Formular  
 

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  persönliche Daten:
  Name, Vorname: Straße:  
  Ort: Email:  
  PLZ::      
  Tel. privat: Tel. gesch.::  
  Geburtsdatum: Führerschein seit:  
  Beruf:      
           
  Beitragssatz:
  Haftpflicht-SF-Klasse: Prozent:  
  Vollkasko-SF-Klasse: Prozent:  
           
  Rabattmöglichkeiten (Zu-/Abschläge):
  öffentlicher Dienst: ja    nein gewerbliche Nutzung: ja    nein  
 
  jährliche Leistungen: bis 9.000 Km bis 12.000 Km bis 15.000 Km  
    bis 20.000 Km bis 30.000 Km über 30.000 Km  
         
  nächtlicher Abstellplatz: abschließbare Einzel-/Doppelgarage  
    Tiefgarage/Parkhaus  
    Carport/Privatgrundstück  
    öffentlicher Parkplatz  
         
  Nutzer des Fahrzeuges nur VN & Partner: ja nein  
  Fahrzeugnutzer von Fahrern unter 25 Jahren: ja nein  
  Familie mit Kind unter 16 Jahren: ja nein  
  Eigentümer Eigentumswohnung: ja nein  
  Eigentümer selbstgenutztes Wohngebäude: ja nein  
  Wohngebäudeversicherung bei welcher Gesellschaft:
           
  Fahrzeugdaten:
  Hersteller: Schlüssel-Nr.:
(zu 2 im Kfz-Schein)		  
  Typ: Schlüssel-Nr.:
(zu 3 im Kfz-Schein)		  
  KW: Erstzulassung:  
  PS: Erstzulassung auf VN:  
  Kennzeichen:  
           
  Versicherungswunsch:
  Haftpflicht: 50 Mio €      
  Teilkasko: nein    ja mit Selbsbet. €  
  Vollkasko: nein    ja mit Selbsbet. 0 €  
  150 €  
  300 €  
  600 €  
  €  
           
  Vorversicherer:
  Gesellschaft: derzeitiger Betrag  
  Ver.-Nr.: Seit wann sind Sie bei dem
Vorversicherer versichert:		  
     
  Bemerkungen:
  z.B.: Wünschen Sie einen Gesprächstermin? Wünschen Sie weitere Angebote zu anderen Versicherungen oder Geldanlagen?  
   
 
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